Kein Therapietermin – Krankenkasse stoppt das Krankengeld

Sein Hausarzt schrieb ihn wegen einer Depression weiter krank, doch die Krankenkasse hielt ihn wieder für arbeitsfähig. Dabei spielte ausgerechnet der fehlende Termin beim Psychiater oder Psychotherapeuten eine entscheidende Rolle. Für den Mann stand ein Krankengeld von 105,90 Euro pro Tag auf dem Spiel. Er wehrte sich gegen den Zahlungsstopp und erreichte vor dem Sozialgericht Lüneburg, dass die Kasse vorläufig weiterzahlen musste.

Zwei Gutachten, zwei Einschätzungen

Der Mann war seit dem 19. November 2024 wegen einer depressiven Episode arbeitsunfähig. Sein Arbeitsverhältnis bestand weiter, die Krankschreibungen reichte er fortlaufend ein. Weil der Arbeitgeber dennoch Zweifel hatte, ließ die Techniker Krankenkasse den Fall vom Medizinischen Dienst prüfen. Nach einer persönlichen Untersuchung bestätigte dieser am 6. Dezember die Arbeitsunfähigkeit und hielt eine psychotherapeutische Behandlung für erforderlich.

Die Kasse bewilligte daraufhin ab dem 31. Dezember 2024 täglich 105,90 Euro Krankengeld. Im Januar kündigte der Versicherte einen mehrwöchigen Aufenthalt im EU-Ausland für Ende Februar an. Sein behandelnder Arzt bescheinigte, dass dieser voraussichtlich einen positiven Einfluss auf die Genesung haben werde. Die Krankenkasse zweifelte im weiteren Verlauf jedoch daran, dass der Mann noch tatsächlich arbeitsunfähig war, und beauftragte den Medizinischen Dienst erneut.

Ohne Termin wieder arbeitsfähig?

Im Gutachten vom 21. Februar 2025 sah der Medizinische Dienst nun keinen Grund mehr für eine weitere Krankschreibung: Der Mann werde nur hausärztlich betreut und habe keinen Termin beim Psychiater oder Psychotherapeuten vereinbart. Zudem seien nach dem ausgefüllten Formular des Hausarztes keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Für den Medizinischen Dienst sprach das für einen ausreichenden Behandlungserfolg. Aus seiner Sicht konnte der Versicherte deshalb ab dem 27. Februar wieder arbeiten.

Auf dieser Grundlage kündigte die Krankenkasse mit Bescheid vom 24. Februar das Ende der Zahlung an. Der Mann widersprach zwei Tage später und beantragte zugleich gerichtlichen Eilrechtsschutz. Für ihn passte die neue Einschätzung nicht zu den bisherigen Befunden: Sein Hausarzt bestätigte weiterhin die Arbeitsunfähigkeit, und auch der Medizinische Dienst hatte sie bei der persönlichen Untersuchung festgestellt. Nun sollte allein die Prüfung der Unterlagen das Gegenteil ergeben.

Vor Gericht verteidigte die Krankenkasse das neue Gutachten als nachvollziehbar. Ob eine persönliche Untersuchung nötig sei, entscheide der Medizinische Dienst. Der Mann habe sich zu diesem Zeitpunkt ohnehin im Ausland aufgehalten und für eine solche Untersuchung nicht zur Verfügung gestanden. Die Reise selbst war nach Darstellung der Krankenkasse jedoch nicht der Grund für den Zahlungsstopp. Sie berief sich allein darauf, dass der Versicherte wieder arbeiten könne. Ob sie den Aufenthalt hätte genehmigen müssen, ließ das Gericht deshalb offen.

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Ein fehlender Termin belegt keine Genesung

Das Sozialgericht Lüneburg verpflichtete die Krankenkasse mit Beschluss vom 31. März 2025 zur vorläufigen Zahlung (Az. S 41 KR 8/25 ER). Für den Krankengeldanspruch des Beschäftigten kam es nach § 44 SGB V darauf an, ob seine Krankheit ihn weiterhin arbeitsunfähig machte. Dafür sprachen aus Sicht des Gerichts die bisherigen medizinischen Unterlagen deutlich stärker als dagegen.

Der Hausarzt hatte den Mann wiederholt persönlich untersucht und seine Arbeitsunfähigkeit auch in Berichten an den Medizinischen Dienst bestätigt. Das Gericht sah bei seiner vorläufigen Prüfung keinen konkreten Anlass, daran zu zweifeln. Zwar hätten andere medizinische Erkenntnisse die Krankschreibungen widerlegen können, doch dafür reichte das neue Gutachten nicht aus.

Der Medizinische Dienst erklärte nämlich nicht ausreichend, weshalb er von seiner früheren Einschätzung abwich. Statt den Mann erneut persönlich zu untersuchen, hatte er diesmal nur die Akten ausgewertet. Gerade bei diesem psychischen Krankheitsbild maß das Gericht einer Untersuchung jedoch besonderes Gewicht bei. Auch der fehlende Facharzt- oder Therapietermin trug den Schluss auf die Arbeitsfähigkeit nicht: Angesichts der bekannten langen Wartezeiten ließ sich daraus keine ausreichende Besserung ableiten.

Mit seinem Einwand, ohne persönliche Untersuchung könne gar kein ausreichendes Gutachten vorliegen, setzte sich der Mann allerdings nicht durch. Das Gericht akzeptierte die Begutachtung nach Aktenlage als solche, hielt ihre medizinische Begründung in diesem Fall aber nicht für überzeugend. Auch die vom Versicherten gerügte fehlende Anhörung stand dem Zahlungsstopp aus Sicht des Gerichts nicht entgegen.

Im Widerspruchsverfahren hatte die Kasse bereits ein weiteres Gutachten in Auftrag gegeben, dessen Ergebnis noch ausstand. Für das Gericht zeigte das, dass sie selbst eine erneute medizinische Beurteilung für erforderlich hielt.

Früheres Gehalt ersetzt keine Zahlung

Bis zur endgültigen Klärung ohne Krankengeld auszukommen, war dem Mann nach Einschätzung des Gerichts jedoch nicht zuzumuten. Die Kasse hatte das anders gesehen: Mit Blick auf sein früheres Gehalt und das daraus berechnete hohe Krankengeld bezweifelte sie, dass er dringend auf eine gerichtliche Zahlungsanordnung angewiesen war.

Seine Kontoauszüge zeigten allerdings, dass zumindest auf dem laufenden Gehaltskonto weder Einnahmen noch Vermögen vorhanden waren. Damit hatte er seine finanzielle Notlage für das Gericht ausreichend belegt. Weil zugleich viel für seinen Krankengeldanspruch sprach, stellte es an den Nachweis der Dringlichkeit geringere Anforderungen. Ihn stattdessen auf Grundsicherung zu verweisen, hielt es angesichts der Funktion des Krankengeldes als Lohnersatz für unzumutbar.

Die Kasse musste deshalb vorläufig ab dem 26. Februar 2025 zahlen, allerdings unter dem Vorbehalt einer Rückforderung und längstens bis zur Entscheidung über den Widerspruch. Bei dieser Entscheidung durfte sie das noch ausstehende Gutachten berücksichtigen. Für eine endgültige Klärung des Krankengeldanspruchs waren weitere medizinische Ermittlungen nötig.