Ohne Reha-Antrag kein Krankengeld – Frau wehrt sich gegen Krankenkasse

Zehn Wochen Zeit für einen Reha-Antrag, sonst droht das Ende des Krankengeldes: Mit dieser Aufforderung setzte eine Krankenkasse eine schwer depressiv erkrankte Frau unter Druck. Sie bekam damals 39,62 Euro Krankengeld täglich und zog gegen den Bescheid vor Gericht. In der Berufung hatte sie Erfolg. Ausgerechnet die medizinische Grundlage, auf die sich die Kasse berief, hielt der Prüfung nicht stand.

Zehn Wochen für den Reha-Antrag

Die Frau hatte Arbeitslosengeld bezogen, als sie im Februar 2022 wegen einer wiederkehrenden depressiven Störung mit einer schweren Episode arbeitsunfähig wurde. Die Arbeitsagentur zahlte ihr zunächst weiter Arbeitslosengeld. Anschließend übernahm die Krankenkasse und bewilligte ihr Krankengeld für die Zeit ab dem 8. April 2022.

Weil die Erkrankung anhielt, befasste sich der Medizinische Dienst mit dem Fall. Sein Kurzgutachten vom September 2022 beschrieb Einschränkungen bei Stimmung, Antrieb und Konzentration sowie bei der Durchhalte- und Anpassungsfähigkeit. Die ambulante Behandlung habe keine ausreichende Besserung gebracht. Eine stationäre psychosomatische Rehabilitation solle helfen, die psychische Belastbarkeit zu stabilisieren und neue berufliche Perspektiven zu entwickeln.

Daraufhin verlangte die Kasse mit Bescheid vom 5. September 2022 einen Reha-Antrag bis zum 17. November. Sie verwies auf eine erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit und kündigte an, dass ohne fristgerechten Antrag kein Krankengeld mehr gezahlt werde.

Die Kasse stützte sich dabei auf § 51 SGB V. Danach kann sie Versicherte auffordern, innerhalb von zehn Wochen einen Reha-Antrag zu stellen, wenn ein ärztliches Gutachten eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit belegt. Wer einer rechtmäßigen Aufforderung nicht fristgerecht nachkommt, verliert den Anspruch auf Auszahlung des Krankengeldes. Wird der Antrag nachgeholt, lebt der Anspruch ab diesem Tag wieder auf. Ziel der Reha ist es, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder zu verbessern. Bei dauerhafter Erwerbsminderung ist hingegen die Rentenversicherung zuständig, etwa mit einer Erwerbsminderungsrente, denn Krankengeld soll eine dauerhafte Erwerbsminderung nicht finanziell absichern.

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Frau lehnt Reha-Antrag ab und klagt

Die Frau stellte den verlangten Reha-Antrag nicht und widersprach der Aufforderung. Zunächst beanstandete sie vor allem die fehlende Anhörung und die Verwendung ärztlicher Daten ohne eine aus ihrer Sicht wirksame Einwilligung. Die Kasse bestritt einen Datenschutzverstoß: Der Medizinische Dienst habe die Unterlagen direkt beim Arzt angefordert. Sie holte die Anhörung im Oktober nach und wies den Widerspruch im Dezember zurück. Persönliche Nachteile, etwa bei Rentenansprüchen, die gegen die Aufforderung sprächen, seien nicht erkennbar gewesen.

Vor Gericht brachte die Klägerin weitere Einwände vor. Ihr Arzt habe auf Panik im Zusammenhang mit Masken und auf Probleme mit den damals vorgeschriebenen Antigentests hingewiesen. Eine stationäre Reha könne ihren Zustand deshalb verschlechtern. Außerdem legte sie einen Arztbericht vom April 2022 vor, der eine erhebliche Gefährdung oder Minderung ihrer Erwerbsfähigkeit ausdrücklich verneinte.

Das Sozialgericht Würzburg wies die Klage dennoch am 28. März 2023 ab (Az. S 11 KR 17/23). Es hielt das Gutachten des Medizinischen Dienstes für schlüssig und ging davon aus, dass auch der behandelnde Arzt die Gefährdung der Erwerbsfähigkeit bestätigt habe. Die Kasse habe ihren Entscheidungsspielraum erkannt. Für die behaupteten Probleme mit Masken und Tests sah das Sozialgericht keine Nachweise. Weil die Frau der aus seiner Sicht rechtmäßigen Aufforderung nicht gefolgt war, ging es von einem Wegfall des Krankengeldanspruchs mit Ablauf des 17. November 2022 aus.

In ihrer Berufung bestritt die Frau unter anderem, dass ihr Arzt die Einschätzung des Medizinischen Dienstes bestätigt habe. Sie beanstandete außerdem die fehlende persönliche Untersuchung und die Interessenabwägung der Kasse.

Das Bayerische Landessozialgericht kam mit Urteil vom 19. Mai 2025 (Az. L 20 KR 186/23) zum gegenteiligen Ergebnis. Es hob sowohl den Gerichtsbescheid als auch die Reha-Aufforderung in Gestalt des Widerspruchsbescheids auf.

Das Gutachten widersprach dem Arztbericht

Die Berufungsrichter fanden einen entscheidenden Widerspruch: Der Medizinische Dienst behauptete, die Erwerbsfähigkeit werde in Übereinstimmung mit dem behandelnden Nervenarzt als erheblich gefährdet angesehen. Dessen vorgelegter Bericht verneinte aber genau das. Mit dieser abweichenden Einschätzung setzte sich das Kurzgutachten nicht auseinander.

Auch die Beschreibung der Beschwerden genügte dem LSG nicht. Es blieb unklar, welche konkreten Einschränkungen daraus für eine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt folgten und wie lange diese voraussichtlich anhalten würden. Die Aussage, ein Ende der Arbeitsunfähigkeit sei nicht in Sicht, ließ offen, ob damit Tage, Wochen oder Monate gemeint waren.

Für die Abgrenzung zu einer akuten Erkrankung verlangte das Gericht eine nachvollziehbare Prognose, ob die erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit noch voraussichtlich sechs Monate dauern werde. Eine bereits lange Krankschreibung ersetzt diese Einschätzung für die Zukunft nicht. Ebenso wenig ließ sich nachvollziehen, wie intensiv die bisherige ambulante Therapie tatsächlich gewesen war. Auch zur Frage, ob die Frau eine Reha absolvieren konnte, fehlten konkrete Angaben, die sich mit der im Arztbericht dokumentierten Ablehnung stationärer Behandlungen wegen der Maskenpflicht auseinandersetzten.

Die Krankenkasse hielt die beschriebenen Beschwerden, den langen Krankheitsverlauf und die bisher ausgebliebene Besserung für ausreichend. Zudem verwies sie auf die begrenzten verfügbaren Unterlagen. Das überzeugte die Richter nicht: Reichten die Akten zur Beurteilung nicht aus, hätte eine persönliche Untersuchung in Betracht gezogen werden müssen. Eine Begutachtung nach Aktenlage ist zulässig, muss aber die medizinischen Schlussfolgerungen verständlich begründen.

Die Abwägung kam erst nach Fristablauf

Unabhängig davon scheiterte die Aufforderung an einem zweiten Fehler. Das Gesetz gibt der Krankenkasse einen Entscheidungsspielraum. Sie muss deshalb auch die persönlichen Interessen des Versicherten berücksichtigen. Im ersten Bescheid fand das LSG dazu lediglich eine pauschale Textbausteinformulierung. Die Frau war zuvor weder angehört worden noch hatte die Kasse die abzuwägenden Umstände ermittelt.

Die Krankenkasse hielt dagegen, sie habe die Abwägung im Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2022 nachholen dürfen. Erst durch ihn habe der ursprüngliche Bescheid seine endgültige Gestalt erhalten. Tatsächlich erkannte das LSG in der dort nachgeholten Abwägung eine inhaltlich pflichtgemäße Ermessensausübung. Doch die gesetzte Antragsfrist war bereits am 17. November abgelaufen.

Gerade bis zu diesem Zeitpunkt musste die Frau entscheiden können, ob sie der Aufforderung folgt oder den Verlust des Krankengeldes riskiert. Eine abgelaufene Frist ließ sich deshalb nicht nachträglich durch neue Erwägungen rechtfertigen. Eine neue Zehn-Wochen-Frist setzte die Kasse im Widerspruchsbescheid nicht.

Das LSG hob die Aufforderung auf und verpflichtete die Krankenkasse, die außergerichtlichen Kosten der Frau zu tragen. Die Revision ließ es nicht zu. Die Klägerin hatte zunächst auch verlangt, dass die Kasse ihr Krankengeld ab dem 18. Januar 2023 nachzahlt und weiterzahlt. Diesen Antrag verfolgte sie im Berufungsverfahren jedoch nicht weiter. Für eine Entscheidung über die Zahlung hätte das Gericht zusätzlich prüfen müssen, ob die übrigen Voraussetzungen für den Krankengeldanspruch erfüllt waren. Allein aus der Aufhebung der Reha-Aufforderung ergab sich noch kein Anspruch auf Nachzahlung.