Mit dem bewilligten Krankengeld sind längst Miete und Lebenshaltungskosten bezahlt. Dann meldet sich die Krankenkasse: Sie hat zu viel zugesprochen und verlangt Geld zurück. Für Versicherte hängt nun viel davon ab, ob sie auf die Bewilligung vertrauen durften. Denn eine falsche Berechnung allein bedeutet noch nicht, dass sie die Überzahlung erstatten müssen.
Ein Fehler allein reicht nicht
Hat die Krankenkasse das maßgebliche Einkommen falsch bewertet und deshalb von Anfang an zu viel Krankengeld bewilligt, kann sie die Zahlung nicht einfach mit einer neuen Berechnung zurückfordern. Sie muss dafür die frühere Bewilligung rückwirkend zurücknehmen. Nur soweit sie das rechtmäßig tut, müssen Versicherte nach § 50 Abs. 1 SGB X bereits gezahltes Geld erstatten.
Eine rückwirkende Rücknahme kommt nach § 45 SGB X unter anderem dann in Betracht, wenn Versicherte vorsätzlich oder grob fahrlässig wesentliche Angaben falsch oder unvollständig gemacht haben und die Kasse deshalb zu viel Krankengeld bewilligt hat. Auf Vertrauensschutz können sie sich dann nicht berufen.
Musste der Fehler auffallen?
Auch bei korrekten Angaben kann ein Fehler der Krankenkasse zulasten des Versicherten gehen, wenn er die zu hohe Krankengeld-Bewilligung hätte erkennen müssen. Ein gewöhnliches Versehen genügt für den Vorwurf grober Fahrlässigkeit allerdings nicht. Dafür muss jemand die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt haben.
Ob das zutrifft, hängt davon ab, was die betroffene Person mit ihren Kenntnissen und Fähigkeiten erkennen konnte. Eine rechtlich komplizierte Bewertung des Verdienstes ist etwas anderes als eine verständliche Erläuterung im Bescheid, aus der sich der Fehler unmittelbar erschließt. Wer solche klaren Hinweise nicht liest, kann dadurch grob fahrlässig handeln. Bei erkennbaren Widersprüchen sollten Versicherte deshalb bei der Krankenversicherung nachfragen und die Antwort aufbewahren.
Springt ein Zahlendreher jedem verständigen Leser ins Auge, kann die Kasse ihn nach § 38 SGB X berichtigen und überzahltes Geld zurückfordern. Diese Regel erfasst offenbare Schreib- oder Rechenversehen. Eine inhaltlich falsche Bewertung des Einkommens darf die Krankenkasse dagegen nicht als Schreibfehler behandeln, um die strengeren Rücknahmeregeln zu umgehen.
Das Geld ist längst ausgegeben
Ist das Krankengeld bereits für den Lebensunterhalt ausgegeben, fehlt es für eine Rückzahlung. Zugleich kann dieser Verbrauch rechtlich für Versicherte sprechen: Haben sie sich auf die Bewilligung verlassen und das Geld deshalb ausgegeben, wiegt ihr Vertrauen bei der Abwägung nach § 45 Abs. 2 besonders schwer. Das gilt auch für finanzielle Entscheidungen im Vertrauen auf die Bewilligung, die sich nicht ohne unzumutbare Nachteile rückgängig machen lassen. Dem steht das öffentliche Interesse gegenüber, eine rechtswidrige Bewilligung zu korrigieren.
Wer den Fehler kannte oder grob fahrlässig übersehen hat, kann sich allerdings auch nach dem Verbrauch des Geldes nicht auf diesen Schutz berufen. Umgekehrt kann auch Geld, das noch auf dem Konto liegt, vor einer Rückforderung geschützt sein. Fehlt ein gesetzlicher Grund, die Bewilligung rückwirkend zurückzunehmen, scheitert die Forderung bereits daran.
Selbst wenn die Voraussetzungen für eine Rücknahme erfüllt sind, muss die Krankenkasse ihr Ermessen ausüben. Dabei können ihr eigener Fehler und besondere persönliche Belastungen, etwa durch eine schwere Erkrankung, dafür sprechen, die Bewilligung nur teilweise oder gar nicht zurückzunehmen. Welche Umstände sie abgewogen hat, muss aus der Begründung hervorgehen.
Bloße Zahlungsunfähigkeit verhindert die Rücknahme dagegen nicht. Sie kann aber einen Zahlungsaufschub rechtfertigen: Nach § 76 Abs. 2 SGB IV darf die Kasse eine Forderung stunden, wenn die sofortige Einziehung eine erhebliche Härte wäre und der Anspruch durch den Aufschub nicht gefährdet wird.
Schon auf die Anhörung reagieren
Kündigt die Kasse eine Krankengeld-Rückforderung mit einer Anhörung an, können Versicherte ihre Sicht noch vor dem Bescheid darlegen. Mit der ursprünglichen Bewilligung, eingereichten Verdienstnachweisen und früheren Auskünften der Krankenkasse lässt sich erläutern, welche Angaben vorlagen und weshalb die Zahlung plausibel erschien. Wer das Krankengeld bereits für seinen Lebensunterhalt verbraucht hat, sollte auch das konkret schildern.
Bleibt unklar, worauf die Kasse ihre Rückforderung stützt, kann Akteneinsicht bei der Krankenkasse helfen. Im laufenden Verfahren besteht darauf ein Anspruch, soweit die Unterlagen zur Verteidigung der eigenen Rechte benötigt werden. Für geschützte Angaben über andere Personen gelten Grenzen.
17.000 Euro Krankengeld-Rückforderung abgewehrt – wer ihn angeschwärzt hat, erfährt er nicht
Für die rückwirkende Rücknahme bleibt der Kasse zudem ein Jahr, sobald sie die Rechtswidrigkeit erkannt hat und alle Tatsachen kennt, die diesen Schritt rechtfertigen. Dazu gehören auch die persönlichen Umstände, die sie für die Beurteilung grober Fahrlässigkeit und ihre Ermessensentscheidung benötigt. Der Rücknahmebescheid muss innerhalb dieser Frist bekannt gegeben werden.
Erlässt die Kasse einen Rücknahme- und Erstattungsbescheid, beginnt bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung und Bekanntgabe im Inland die einmonatige Widerspruchsfrist. Auf angeforderte Unterlagen sollten Betroffene dann nicht warten, sondern rechtzeitig Widerspruch einlegen und die ausführliche Begründung nachreichen. Die Antwort auf eine vorherige Anhörung ersetzt einen Widerspruch jedoch nicht.
