Wird eine Krone, Brücke oder Prothese nötig, können gesetzlich Versicherte mit Grundsicherungsgeld die Kosten vollständig von ihrer Krankenkasse übernehmen lassen. Die Härtefallregelung ermöglicht die medizinisch notwendige Regelversorgung ohne Eigenanteil. Dafür muss der Leistungsbezug bei der Krankenkasse nachgewiesen werden.
Volle Kostenübernahme auch ohne Bonusheft
Normalerweise beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse mit einem festen Zuschuss am Zahnersatz. Dieser richtet sich nach dem Befund und deckt 2026 grundsätzlich 60 Prozent der festgelegten Kosten der Regelversorgung. Mit nachgewiesener regelmäßiger Vorsorge steigt der Anteil nach fünf Jahren auf 70 Prozent, nach zehn Jahren auf 75 Prozent. Ein fehlender Vorsorgenachweis kann deshalb einen erheblichen Unterschied machen.
Belastungsgrenze: Mit Bürgergeld Zuzahlung zu Medikamenten gedeckelt
Für Menschen, die den Eigenanteil finanziell nicht tragen können, sieht § 55 Abs. 2 SGB V jedoch eine Härtefallregelung vor. Erfüllen sie deren Voraussetzungen, stockt die Krankenkasse ihren Zuschuss so auf, dass die tatsächlich anfallenden Kosten der Regelversorgung gedeckt sind. Die Einträge im Bonusheft spielen für diesen Anspruch keine Rolle. Auch wer keine regelmäßigen Kontrolltermine nachweisen kann, bekommt die notwendige Standardversorgung ohne Eigenanteil.
Der Jobcenter-Bescheid ist der Nachweis
Beim Grundsicherungsgeld ergibt sich der Härtefallanspruch bereits aus dem Leistungsbezug. Denn das Gesetz nennt Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II ausdrücklich als Härtefallgrund, so wie es auch zuvor beim Bürgergeld galt. Eine zusätzliche Prüfung anhand der allgemeinen Einkommensgrenze entfällt: Wie das Bundesgesundheitsministerium erläutert, gilt die unzumutbare finanzielle Belastung bei den gesetzlich genannten Sozialleistungen bereits als gegeben.
Als Nachweis dient der aktuelle Bewilligungsbescheid, den Versicherte zusammen mit dem Antrag auf die Härtefallregelung bei ihrer Krankenkasse einreichen. Die AOK stellt dafür beispielsweise einen Härtefallantrag bereit. Auch wer bereits von gesetzlichen Zuzahlungen für Medikamente oder Krankenhausaufenthalte befreit ist, muss die Kostenübernahme für den Zahnersatz gesondert klären.
Welche Versorgung vollständig bezahlt wird
Die Regelversorgung ist die für den jeweiligen Zahnbefund vorgesehene medizinisch ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung. Dazu können Kronen, Brücken sowie Teil- oder Vollprothesen gehören. Welche Lösung die Kasse vollständig bezahlt, hängt deshalb davon ab, welche Zähne erhalten oder ersetzt werden müssen.
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung erläutert den Unterschied an einer Zahnlücke: Zur Regelversorgung kann eine Metallbrücke gehören, deren von außen sichtbare Flächen zahnfarben verblendet werden. Eine vollständig aus Keramik gefertigte Brücke geht darüber hinaus. Wird statt der vorgesehenen Brücke ein Implantat gewählt, entstehen ebenfalls zusätzliche Kosten.
Auch im Härtefall bleibt bei solchen Entscheidungen ein Eigenanteil. Die Krankenkasse zahlt dann den erhöhten Festzuschuss für die Regelversorgung, während die darüber hinausgehenden Kosten beim Patienten bleiben. Wer auf eine vollständig bezahlte Behandlung angewiesen ist, sollte deshalb bereits bei der Planung klar sagen, dass ausschließlich eine Versorgung ohne private Mehrkosten gewünscht ist.
Die Kosten vor der Behandlung klären
Welche Behandlung vorgesehen ist und welche Kosten für das zahnärztliche Honorar, Material und Labor voraussichtlich entstehen, hält die Zahnarztpraxis im Heil- und Kostenplan fest. Wie die AOK den Ablauf beschreibt, übermittelt die Praxis den Plan elektronisch an die Krankenkasse, während Patienten eine Kostenaufstellung für ihre Unterlagen erhalten.
Damit die Krankenkasse bei ihrer Prüfung den Härtefall berücksichtigen kann, sollte ihr zu diesem Zeitpunkt auch der aktuelle Jobcenter-Bescheid vorliegen. Nach der Prüfung teilt sie die Bewilligung der Praxis und dem Versicherten mit. Erst nach dieser Genehmigung sollte die geplante Zahnersatzbehandlung beginnen.
Weist die Kostenaufstellung dennoch einen Eigenanteil aus, sollten Versicherte vor Behandlungsbeginn klären, ob die erhöhte Kostenübernahme schon berücksichtigt ist oder private Zusatzleistungen eingeplant sind. Die Praxis sollte erklären, welche Leistungen den Eigenanteil verursachen, und eine passende Regelversorgung gegenüberstellen. So lässt sich noch vor der Entscheidung für den Zahnersatz nachvollziehen, welche Versorgung tatsächlich ohne eigene Zahlung auskommt.
Die Genehmigung des Heil- und Kostenplans gilt grundsätzlich sechs Monate. Verschiebt sich die Versorgung, kann die Zahnarztpraxis eine Verlängerung bei der Krankenkasse beantragen. Das sollte rechtzeitig geschehen, damit der bewilligte Zuschuss auch beim späteren Behandlungstermin gesichert ist.
