Alles anzeigenName, Vorname: _______________________________
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BG-Nr.: _______________________________________
Erklärung
Ich entbinde hiermit alle Ärzte, Krankenhäuser bzw. Kliniken, die mich behandelt oder begutachtet haben von der Schweigepflicht, soweit dies zur Feststellung meiner Erwerbsfähigkeit nach § 8 und §44a SGB II durch den ärztlichen Dienst erforderlich ist. Es handelt sich dabei um die nachfolgend aufgelisteten Ärzte, Krankenhäuser bzw. Kliniken: Name und Anschrift des Arztes/der Ärzte bzw. der Klinik(en):
1. ____________________________________________________________________________
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Ich bin damit einverstanden, dass die Befunde, Untersuchungsergebnisse, Krankheitsgeschichten, Röntgenbilder und ähnliche Unterlagen, die sie über mich besitzen bzw. in Zukunft besitzen werden, zur Sachaufklärung und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen dem ärztlichen Dienst zur Verfügung gestellt werden.
Der Übermittlung von Daten widerspreche ich gemäß § 76 Abs. 1 und 2 SGB X wie folgt:
"Ich bin nicht damit einverstanden, dass ...
1. der ärztliche Dienst die ihm mit dieser Erklärung zugängig gemachten, Untersuchungsergebnisse oder Unterlagen meiner behandelnden Ärzte anderen zugängig macht oder übersendet; diese Untersuchungsergebnisse oder Unterlagen dürfen ausschließlich vom ärztlichen Dienst und nur zur beauftragen Feststellung meiner Erwerbsfähigkeit benutzt werden;
2. die Untersuchungsergebnisse, die der ärztliche Dienst nach der durchgeführten Feststellung meiner Erwerbsfähigkeit an den Leistungsträger (der diese Feststellung veranlasste) übersendet, ärztliche Diagnosen enthalten; die Untersuchungsergebnisse sind lediglich in der zulässigen allgemein einschätzenden Form des Leistungsbildes zu übersenden".
Diese Schweigepflichtentbindung ist ab Ausstellungsdatum, (14 Tage, 21 Tage, 3 Monate, 6 Monate) bis zum ____________ gültig.
Ort, Datum
Unterschrift
